Автор на текста е д-р Бояна Петкова, неонатолог
1. Преди 2 години по Национална програма за подобряване на майчиното и детско здравеопазване 2014-2020 с помощта на Норвежките фондове беше осигурена необходимата апаратура на всички неонатологични отделения от трето и второ ниво (отделенията за недоносени и екстремно недоносени бебета) в страната. Включително транспортни кувьози. Неонатологиите започнаха да отказват дарения, защото имат повече техника, отколкото може да влезе в употреба и превръщат помещения в складове. Не знам как е днес, но преди година и половина семейната стая в Майчин дом, която трябва да се ползва от майки, татковци и бебета, преди да се приберат у дома, беше склад за кувьози. Останаха за набавяне някакви дребни неща като помпи за хранене, перфузори и монитори тук-таме. Такива неща лесно се осигуряват с дарителски средства, защото
ВСИЧКИ ОБИЧАТ ДА СЕ СНИМАТ С КАШОНИ (кувьози, машинки, някое умилително бебе и усмихнат медицински персонал). Джаджата можеш да я покажеш, ВИНАГИ е добър ПиАр. Дарителите го обичат, медиите го обичат, публиката го обича. Окей. (Плитко, по моему, но окей.)
2. Отделенията от първо ниво нямат право да отглеждат недоносени бебета – затова доставки на апаратура там нямаше. Те нямат неонатолози. Ако имат педиатър, това е цяло щастие. Въпреки това в тях от време на време се случва раждане на недоносено бебе – поради липсата на регистър, статистиката мълчи точно колко често, но според наши анкети, наистина много рядко – 0 до 3 бебета годишно.
3. Когато това се случи, колегите са неподготвени да реагират и най-доброто, което могат да направят, е да транспортират бебето до най-близката университетска болница с неонатология от трето ниво. В България разстоянията са такива, че това е възможно да се случи в рамките на час и половина от всяка точка на страната. А и (на теория) имаме санитарна авиация, както изтъкна виден столичен неонатолог в една телевизия преди няколко години. Друг е въпросът, че аз досега не съм чула да се ползва за 600-грамови бебета.
4. Случвало се е бебета от малките населени места да пристигат в София в студени кувьози – кувьоз има, но не е ясно как се борави с него. Не защото е толкова сложно или фирмите за медицинска техника не могат да обучат персонала, а защото това събитие е толкова рядко, че знанието не влиза в употреба с години и бързо „изпада“. В такива ситуации е по-добре да има оборудвани реанимобили с неонатологичен екип, отколкото просто да е налична някаква техника.
В същото време
проблемите на неонатологичната грижа са многбройни и системни. Не се адресират по никакъв начин от години.
I. Няма специалисти. Няма достатъчо лекари дори в големите неонатологии, какво да говорим за малките. Няма достатъчно специализатнски места. Наредбата за специализациите предполага болницата да плаща заплата на специализантите си. Това е нормално и така е навсякъде по света, но тук е допълнителен разход за заплати и местата за нерентабилните специалности са орязани до минимум. А ако си учил 10-12 години, за да станеш неонатолог, просто няма как да се окажеш работещ в Кнежа.
Няма и медицински сестри. Вместо „нормалното” съотношение на медицински сестри към бебета 1:1 или 1:2 в сектора за високоинтензивна грижа, у нас една сестра се грижи за 6 до 10 бебета,
често всичките на апаратна вентилация и с комплексни медицински проблеми. За качеството на подобна грижа си правете изводите сами.
II. Няма обозначени перинатални центрове от трето ниво, където да работят тия, дето са учили 10-12 години, и да са тясно специализирани в патология на бременността и неонаталния период. Има, разбира се, специализирани неонатологични отделения и дори отделение по фетална медицина (в София, поема бременните от цялата страна), но нищо не отговаря на концепцията за перинатален център, където майката и бебето се разглеждат като неразривно свързани и се обгрижват от-до. Такива центрове са ни крайно необходими, те трябва да се намират в петте университетски болници в страната и да се ползват със специален статут. Пътеката към тях трябва да е ясно регламентирана.
Например трябва да е ясно на всеки акушер-гинеколог в държавата, че при заплашващо преждевременно раждане, бебето трябва да се транспортира до такъв център по най-бързия начин in utero – това означава още в корема на майката, защото така е най-сигурно и за двамата, но най-вече за него. Да транспортираш бебе с тегло 500-600-700-900-1200 грама след раждането, му гарантира някаква степен на усложнения, пък ако ще и с космически кораб да е. Много често по-малките от тези бебета, родени в отделения от второ и първо ниво, изобщо никога не стигат до отделение от трето ниво, а просто се отчитат като абортен плод. (Не ме питайте как знам…) Лошото е, че и в статистиката не фигурират, понеже не ги отбелязваме като живородени, ерго – починали.
За малка държава като България е напълно излишно да има отделения от трето ниво по всички села и паланки – това дори Германия не може да си го позволи – затова има организация на медицината по целесъобразност, която да гарантира най-доброто съвременно ниво на грижа във всички ситуации.
III. Лекарите ни на възраст над 40 години и извън големите униветситетски болници масово не знаят английски/друг чужд език. Това означава, че 1. не могат да обновяват знанията си, защото да се разчита на българска научна литература е в най-добрия случай… наивно; 2. работят цял живот със знанията си, придобити в специализацията, които обаче в днешно време скоростно девалвират; 3. трудно могат да бъдат изпратени на обучение някъде.
IV. Болниците ни – с много малки изключения – УМБАЛ „Свети Георги” в Пловдив е добър пример в това отношение – не поддържат абонаменти за научни списания/сайтове. Също така актуализирането на знанията на персонала не им е приоритет, а участието в международни конгреси и конференции е ужасно скъпо удоволствие, което средностатистичекият български лекар не може и да сънува. Единствен вариант остава споснорството от фармацевтични компании, което по очевидни причини е нож с две остриета.
V. Още не сме навлезли в ерата на медицината, базирана на доказателства, а опитът на МЗ да ни пробута Фармако-терапевтични ръководства като някаква форма на терапевтични алгоритми, базирани на научни факти, е смехотворен. Поради това все още смятаме, че кувьозите са едва ли не единствена предпоставка за успешното отглеждане и лечение на недоносени бебета. Те са чудо на техниката, да, но съвременната грижа за недоносени бебета разчита колкото на апаратурата, толкова и на родителското включване и в много ситуации майката или бащата са по-добрия кувьоз. Цялата система от мерки, които способстват по-добрия изход, по-малко и по-леки усложнения за недоносените бебета в дългосрочен план (а не само до момента „изписваме живо дете, свършили сме си работата”) се нарича „Развитийна грижа” (developmental care). Семейно-ориентираният модел на грижа и кенгуру-грижата са част от развитийната грижа, но не я изчерпват. За съжаление опитите ни да „съблазним” българските неонатолози да се обучат в тази парадигма до момента среща твърде малко ентусиасти, въпреки че постепенно отделни елементи от нея започват да навлизат в ежедневието на отделни отделения.
VI. От години се опитваме да врънкаме донорите за пари за обучения, но обикновено удряме на камък – с обучението не можеш да се снимаш, виж т.1
VII. В много от отделенията от първо, а дори и второ ниво извън големите градове липсват жизненоважни лекарства на стойност 25 пъти по-малка от кувьоз на старо (50к). Говорим например за сърфактант – лекарство, което „разгъва” белите дробове и се прилага еднократно или двукратно в часовете след раждането. Такъв е случаят с отделението в гр. Ловеч – болницата няма средствата да закупи „оборотен” сърфактант, следователно при нужда той трябва да се поръча и да се чака доставка. Цената на два флакона е 2200 лева.
И това са само ЧАСТ от проблемите на неонатологичната ни грижа…
Ако сте устискали дотук, последно ще поговоря за екологичните аргументи, дарителската ни култура и нагласите ни да помагам.
Рециклирането само по себе си е чудесно нещо, но фактът, че предаваме хиляди тонове капачки за една или друга кауза, само показва колко плачевно изостанали сме по отношение на употребата на пластмасови бутилки за еднократна употреба. Същевременно самата бутилка „струва” много повече от капачката си и тежи много повече, но нямаме гаранция дали попада в разделното събиране.
Решението на това е просто – използване на кани за филтриране на вода и на бутилки за многократна употреба, както и всеки пластмасов боклук да попада в съответната кофа за разделно събиране.
Както виждаме все по-често напоследък – дарителските пари са „къси” и много от каузите, които не са „секси” (съжалявам, но бебета и болни деца винаги „бият” бездомни наркозависими) изнемогват без финансиране.
От трета страна, стоварването на една туба капачки някъде ни кара да си мислим, че сме отчели гражданския си дълг и можем да спим спокойно, но ни лишава от дискомфорта поне да си поблъскаме главата на коя точно кауза да завещаем петте си лева, ако не на коя кауза бихме искали да посветим времето и уменията си. Тоест – мен ако питате – отклонява гражданската енергия в напълно ялова посока.
Ако капачките се трансформират в пари, които се трансформират в кувьози, които се ползват 0-3 пъти годишно, дали не е по-разумно да помислим на колко медицински сестри и/или специализанти може болницата да плаща заплати с 50к годишно, колко лекари може да изпрати на специализация/конференции/обучения, колко абонаменти за списания може да закупи, колко флакона лекарства може да осигури…
А пък ние да помислим, ако събираме левчето, което рефлекторно даваме ежедневно за бутилирана минерална вода (поне!) в касичка, в края на месеца можем ли тези пари (30-50 лева) да ги дарим на организация, която работи за СИСТЕМНА промяна? Защото тези организации обикновено работят на мускули, с доброволен труд и за сметка на живота и семействата на активистите си.
И последно, да спрем да бъдем ужасно късогледи и да започнем да обхващаме проблемите, с които сме заобиколени, в дълбочина, за да знаем къде сме и къде искаме да стигнем, и да планираме действията си така, че наистина да се придвижваме към целите си, адресирайки реалните нужди, а не собствената си нужда да сме готЯни.